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IGVM: Versicherungsmakler verhilft Kunden zu hoher Krankentagegeld-Nachzahlung

Der Bundesgerichtshof (BGH) hatte mit seinem Urteil vom 06.07.2016 (Az.: IV ZR 44/15) die Regelung eines Krankenversicherers über die Herabsetzung des Krankentagegeldes für intransparent und daher unwirksam erklärt. Wie die Interessengemeinschaft Deutscher Versicherungsmakler e.V. (IGVM) aktuell informiert, konnte einer ihrer Mitgliedsbetriebe nun eine Nachforderung für seinen Mandanten durchsetzen. Der freue sich jetzt über rund 12.000 € mehr auf dem Konto: In dem vor dem BGH verhandelten Fall lagen dem Versicherungsvertrag die Musterbedingungen 2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KT 2009) zugrunde. § 4 Abs. 4 dieser MB/KT regelt: „Erlangt der Versicherer davon Kenntnis, dass das Nettoeinkommen der versicherten Person unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist, so kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt.“ Daher prüften Private Krankenversicherer nach dem Eintritt des Leistungsfalls die Einkommenssituation des Versicherten. Ergebnis war üblicherweise, dass der versicherte Tagegeldsatz reduziert wurde, wenn sich ergab, dass der versicherte Krankentagegeldsatz das Nettoeinkommen des Versicherten überstieg. Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten 12 Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Doch dieser Vorgehensweise entzog der Vierte Senat die Grundlage und entschied: „Die Regelung über die Herabsetzung des Krankentagegeldes und des Versicherungsbeitrages in § 4 Abs. 4 der Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung 2009 ist wegen Intransparenz unwirksam.“ Diese Entscheidung und Diskussion im Forum des Berufsverbandes nutzte IGVM-Mitglied Versicherungsmakler David Alves Bentes/Obertshausen:

„Als ich das BGH-Urteil gelesen hatte, fiel mir sofort der Leistungsfall meines Mandanten ein. Dem war es genauso ergangen. Als er arbeitsunfähig erkrankte und nach Ablauf der Karenzzeit Tagegeld beantragte, ließ sich der private Krankenversicherer Nachweise über das Einkommen des Versicherten vorlegen und prüfte dessen Höhe im Jahr vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Da es niedriger ausgefallen war, kürzte er daraufhin einseitig die Höhe des versicherten Krankentagegeldes. Grund: Das Nettoeinkommen des gewerblich tätigen Versicherten habe sich reduziert. Die Prämie hatte der Versicherer jedoch bis dahin für den versicherten Tagessatz vereinnahmt.“

Versicherungsmakler Bentes konfrontierte den Krankenversicherer mit dem BGH-Urteil und forderte ihn auf, die Differenz zwischen dem gewährten Krankentagegeld zum ursprünglich versicherten nachzuzahlen. Schon eine Woche später erhielt er die Bestätigung, dass seinem Mandanten die Differenz von knapp 12.000 € überwiesen werde. Der Versicherer hatte erst gar nicht versucht, sein Fehlverhalten zu begründen, so die IGVM. Doch der Berufsverband warnt, dass einige Versicherer damit argumentieren, „dass es sich bei dem Urteil um eine Einzelfallentscheidung handele, die auf die Bedingungen der Gesellschaft nicht zutreffe. Hierbei handelt es sich meist um eine Ausrede, um den Anspruch möglichst einfach vom Tisch zu wischen.“ Ob bei dem die Krankentagegeld-Kürzung vornehmenden Krankenversicherer die PKV-Musterbedingungen zur Anwendung kamen oder aber dessen Versicherungsbedingungen anders gestaltet sind, sollten Versicherungsmakler auf jeden Fall überprüfen, wenn ein Versicherer die Nachzahlung verweigert. Darüber hinaus rät Wilfried E. Simon, 1. stv. IGVM-Vorsitzender: „Versicherungsmakler/innen sollten ältere Leistungsfälle, bei denen Versicherer genauso verfahren sind, auf den Prüfstand stellen und ggf. die Nachzahlungen für ihre Mandanten einfordern. Ansprüche nach 2013 dürften noch nicht verjährt sein, weil dieses Grundsatzurteil 2016 erging. Aber auch für die Jahre zuvor bestehen durchaus noch gute Chancen, Nachzahlungen zu erhalten. Viele Experten sind davon überzeugt, dass der Eintritt der Verjährungsfrist erst mit der Veröffentlichung der Entscheidung in Gang gesetzt wurde.“

‚vt‘-Fazit: ++ Dieser Fall zeigt einmal mehr: Unabhängige Versicherungsmakler stehen im Lager des Kunden und sind praktizierter Verbraucherschutz. Ein Verbraucherschutz, der sich aus dem Berufsbild des Versicherungsmaklers, den gesetzlichen Regelungen und der Rechtsprechung ergibt – und nicht aus jährlich millionenschweren Subventionen aus Steuermitteln!  ++ Um die eigene Kenntnis zu stärken, sollten sich Versicherungsmakler fortbilden, Mitglied in einem engagierten Berufsverband sein und unabhängige Fachpublikationen lesen, auch wenn – oder gerade weil – es all das nicht kostenfrei gibt. (Das Urteil können Sie hier herunterladen.)

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