Lange Krankheiten können daran hindern, den Beruf weiter auszuüben. Gut, wenn man vorgesorgt hat und für diesen Fall über eine Berufsunfähigkeitsversicherung verfügt. Glück hat, wer von seinem Versicherungsmakler auf dem mitunter sehr beschwerlichen Weg zur Leistung unterstützt werden kann. Die folgenden ausgewählten Tipps und Urteile sollen beim Stellen eines Leistungsantrags in der BU unterstützen.
Tipp 1: Gesundheitsfragen müssen nicht in die Beratungsdokumentation
In der Berufsunfähigkeitsversicherung beginnt die Leistungsprüfung mit der Prüfung der vorvertraglichen Anzeigepflichten. Schon im Versicherungsantrag sind Gesundheitsfragen zu beantworten. Bei falscher Beantwortung der Gesundheitsfragen kann sich der Versicherer auf eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung sowie seine daraus resultierenden Rechte (s. u. Tipp 3) berufen.
Der Versicherungsmakler muss bei der Beratung die Befragung zu Gesundheitsfragen jedoch nicht in die Beratungsdokumentation aufnehmen, OLG Hamm, Hinweisbeschluss vom 02.01.2019 (Az.: I - 20 U 145/18). Eine behauptete Falschberatung muss der VN voll beweisen. Dazu hat das OLG Hamm klargestellt, dass es sich bei der Bearbeitung von Antragsfragen nicht um eine ‚Information‘ im Sinne des § 62 Abs. 1 VVG handelt und damit auch nicht um einen zu dokumentierenden Umstand.
Wenn eine Beratungsdokumentation zur Bearbeitung der Antragsfragen fehlt, kann der Versicherungsnehmer den Makler nicht leichter in die Haftung nehmen. Das Fehlen der Beratungsdokumentation führt nicht zu einer Beweislastumkehr hinsichtlich der korrekten Beantwortung gegenüber dem Versicherungsmakler.
Tipp 2: Gefahrerheblichkeit von Globalfragen
Bei Gesundheitsfragen des Versicherers ohne oder mit einer sehr weiten zeitlichen Grenze liegt unter Umständen schon keine nach § 19 Abs. 1 VVG anzeigepflichtige Frage vor. Nach Sinn und Zweck der Vorschrift soll der Versicherer das Risiko der konkreten Bezeichnung des gefahrrelevanten Umstandes tragen und nicht der Versicherungsnehmer die Gefahr einer eventuellen Fehleinschätzung, ob eine Angabe für den Versicherer relevant ist oder nicht.
Globalfragen sind daher zwar zulässig, jedoch lösen sie keine vorvertragliche Anzeigepflicht aus, so z. B. „Sind Sie zur Zeit vollkommen gesund?“ – Ein bei Antragstellung bereits 5 Jahre trockener Alkoholiker hatte diese Frage mit ‚Ja‘ beantwortet. Ob dies überhaupt eine falsche oder richtige Antwort ist, konnte dahinstehen. Einen solch weiten Interpretationsspielraum muss der VN nicht hinnehmen, OLG Düsseldorf, Urteil vom 17.06.1997 (Az.: 4 U 93/96, r+s 1997, 475).
Tipp 3: Das Argument ‚Vergessen‘ bei Antragsfragen
Bei einer falschen Beantwortung von Antragsfragen im Versicherungsantrag kann der Versicherer die Rechte aus § 19 Abs. 2-4 VVG geltend machen. In der Praxis wird erst im Leistungsfall geprüft und bei Annahme einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheiten neben dem Rücktritt häufig auch zusätzlich die Anfechtung wegen arglistiger Täuschung erklärt.
Die bei weitem häufigste Reaktion des Versicherungsnehmers zu seinem Versicherungsmakler ist – vorausgesetzt, dass er die als nicht angezeigt gerügten Umstände überhaupt kennt: ‚Vergessen‘. Wenn Umstände bei Antragstellung tatsächlich vergessen wurden, berechtigen diese Umstände oft weder zum Rücktritt noch zur Anfechtung.
Allerdings befindet sich der Versicherungsnehmer hierzu in der (sekundären) Beweislast. Der VN hat plausibel zu machen, weshalb er diesen Umstand vergessen hat anzugeben. Verlangt wird vom VN nach dem BGH, Urteil vom 11.02.2009 (Az.: IV ZR 26/06), jedenfalls eine zumutbare Anstrengung des Gedächtnisses bei Antragstellung vorzunehmen.
Tipp 4: Berufsunfähigkeitsleistungen trotz weiterer beruflicher Tätigkeit
Auch wenn ein Versicherungsnehmer trotz Beeinträchtigungen weiterhin seine berufliche Tätigkeit ausübt, kann Berufsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen sowie die Leistungsverpflichtung des Versicherers vorliegen. Dies ist der Fall, wenn der Versicherungsnehmer Raubbau an seiner Gesundheit übt, d. h. gesundheitliche Beeinträchtigungen gerade durch die weitere berufliche Tätigkeit hervorgerufen bzw. verstärkt werden.
Die rein tatsächliche weitere berufliche Tätigkeit hindert die Leistungsansprüche nicht, wenn der Versicherte dazu ohne sich zu schädigen nicht mehr in der Lage ist. Das OLG Hamm sprach der Klägerin im Urteil vom 27.04.2018 (Az.: I-20 U 75/17) die Ansprüche auf Versicherungsleistungen aus den bestehenden Berufsunfähigkeitsversicherungen zu.
Tipp 5: Fingiertes Anerkenntnis der Berufsunfähigkeit
In der Berufsunfähigkeitsversicherung ist die Prognose voraussichtlich dauerhafter gesundheitlicher Beeinträchtigungen Voraussetzung für die Versicherungsleistung. Bei einer vertraglichen Regelung, dass Berufsunfähigkeit vorliegt, „wenn die versicherte Person voraussichtlich 6 Monate ununterbrochen krankheitsbedingt außerstande ist, ihren Beruf auszuüben“, tritt der Versicherungsfall ein, wenn diese Prognose erstmals gestellt werden kann.
Der Versicherer schuldet dann das Anerkenntnis. Wird das Anerkenntnis nicht ausdrücklich ausgesprochen, wird es fingiert. Das bedeutet, es wird so getan, als hätte der Versicherer das Anerkenntnis ausgesprochen. Es ist dabei auch unerheblich, wenn nach Ablauf der 6 Monate eine Heilung erwartet wird, OLG Saarbrücken, Urteil vom 14.11.2012 (Az.: 5U 343/10-55).
Tipp 6: Berufsunfähigkeit bei nur noch kleinen verbleibenden Tätigkeitsbereichen
Die Frage nach der Berufsunfähigkeit, wenn eine Tätigkeit in ihrem Kern betroffen ist, hatte das OLG Stuttgart, Urteil vom 31.03.2016 (Az.: 7U 149/15), zu beurteilen. Nach einem Hirninfarkt mit unter anderem erheblichen verbliebenen kognitiven Defiziten sowie vorzeitiger Ermüdbarkeit hatte die Versicherte mit ihrem Arbeitgeber eine Reduzierung der wöchentlichen Arbeitszeit von einer Vollzeitstelle von 35 Wochenstunden auf 20 Stunden auf einem „Schonarbeitsplatz“ vereinbart.
Der Versicherer hielt die Einschränkungen der Leistungsfähigkeit für nicht so gravierend. Anknüpfungspunkt für die Berufsunfähigkeitsversicherung ist die Beurteilung der zuletzt in gesunden Tagen konkret ausgeübten Tätigkeit. Berufsunfähigkeit liegt jedenfalls vor, wenn der Kern der vormaligen Tätigkeit weggefallen ist. Tätigkeiten von untergeordneter Bedeutung für die den ‚Beruf‘ in seiner Gesamtheit ausmachenden Tätigkeiten bleiben ohne Berücksichtigung.
Tipp 7: Verbotene Datenerhebung – die Früchte des verbotenen Baumes
Nach § 213 VVG ist die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten durch den Versicherer nur zulässig, soweit die Kenntnis der Daten für die Beurteilung des zu versichernden Risikos oder der Leistungspflicht erforderlich ist und die betroffene Person eine Einwilligung erteilt hat. Die betroffene Person kann jederzeit verlangen, dass eine Erhebung von Daten nur erfolgt, wenn jeweils in die einzelne Erhebung eingewilligt worden ist. Darauf ist die versicherte Person hinzuweisen.
Der BGH hatte hier zu entscheiden, wie vorzugehen ist, wenn die Erkenntnisse zur Arglist schon vorliegen, weil der Versicherer unter Missachtung des § 213 VVG eine allgemeine Schweigepflichtentbindungserklärung verlangt hatte. Anschließend hatte er den Vertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten.
Darüber hatte der BGH in seinem Urteil vom 05.07.2017 (Az.: IV ZR 121/15) zu entscheiden. § 213 VVG sieht keine Sanktionen für einen Verstoß vor, sodass sich die Frage stellte, ob ein Verstoß hinsichtlich der Verwendbarkeit der erlangten Erkenntnisse folgenlos bleiben kann. Bei Nichtbeachtung der Vorgaben kann der Versicherer treuwidrig handeln und dann an einer Arglistanfechtung gehindert sein.
Grundsätzlich ist auch eine allgemeine Schweigepflichtentbindungserklärung zulässig, jedoch bedarf es eines Hinweises an den Versicherungsnehmer, dass dieser auch nur jeweils eingeschränkte Schweigepflichtentbindungserklärungen abgeben darf. Im Falle eines Verstoßes ist eine Einzelfallabwägung vorzunehmen, so der BGH.
Fazit: Der Weg zur Leistung in der Berufsunfähigkeitsversicherung kann lang und steinig sein. Der gleiche Fall kann sogar von unterschiedlichen Versicherern unterschiedlich beurteilt werden. Eine Streuung des Risikos mit Hilfe des Versicherungsmaklers ist unter Umständen vorteilhaft, wichtig ist jedoch, wie die hiesige Praxis zeigt, insbesondere die weitere Unterstützung durch den Versicherungsmakler im Leistungsfall, der ebenso wie eine rechtliche Beratung durch einen spezialisierten Anwalt bei der Abwicklung zur Beschleunigung der Leistung beitragen kann.
– In den Folgeteilen werden die hier aufgeführten Urteile ausführlicher beleuchtet. –
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