Eigentlich ist die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG/Vechta ein bei vielen Versicherungsmaklern geschätzter PKV-Anbieter. Umso schwerer nachvollziehbar ist es, dass der Versicherer in einem der ‚vt‘-Redaktion vorliegenden Fall bei Hörgeräten eine „tarifliche Erstattung zu unseren Höchstsätzen“ vornimmt, obwohl die zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen keine summenmäßige Begrenzung für die Erstattung von Hörgeräten vorsehen.
Springt die ALTE OLDENBURGER auf den Zug derjenigen Privaten Krankenversicherer auf, die mit fragwürdigen Argumenten den Versicherten Leistungen nicht zahlen? Das Festhalten an einer fehlerhaften Sachverständigen-Stellungnahme ist da ebenso bedenklich wie die Weigerung, die ‚vt‘-Fragen zur Aufklärung des Sachverhalts zu beantworten: Nach mehreren Reklamationen bis hin zur Vorstandsbeschwerde legt uns Versicherungsmakler Holger Schnittker, Geschäftsführer Schnittker Versicherungsmakler GmbH/Steinfeld, den Vorgang auf den ‚vt‘-Redaktionstisch. Der Versicherungsnehmer hat im Rahmen der Vollversicherung den ambulanten Tarif A 112 abgeschlossen.
„Für die Erstattung von Hörhilfen ist da keine summenmäßige Begrenzung vorgesehen“, weiß Versicherungsmakler Schnittker zu berichten. Umso größer das Erstaunen beim VN, als er die Leistungsabrechnung zur eingereichten Hörgeräte-Rechnung mit drastisch reduzierter Erstattungssumme erhält. Denn nicht nur der vereinbarte Selbstbehalt wird abgezogen, die ALTE OLDENBURGER kürzt den Rechnungsbetrag von 6.000 € drastisch um 50 % auf einen „erstattungsfähigen Betrag“ von 3.000 €. Die Hörhilfen seien grundsätzlich erstattungsfähig, jedoch erfolge „die Erstattung der Hörgeräte unter Berücksichtigung eines Höchstbetrages“. Es solle beachtet werden, dass „sich die Leistungspflicht des Versicherers entsprechend § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen MB/KK auf den Ersatz der für die Heilbehandlung medizinisch notwendigen Aufwendungen beschränkt“. Es sei „im Allgemeinen davon auszugehen, dass eine adäquate einseitige Versorgung mit einem Hörgerät zu einem Maximalpreis von 1.500 € gewährleistet werden kann“. Unter Abzug des Selbstbehalts von 1.100 € soll der Versicherte von den Kosten in Höhe von 6.000 € für beide Hörgeräte nur 1.900 € erhalten.
Versicherungsmakler Schnittker legt Widerspruch ein. Die ALTE OLDENBURGER bessert um 200 € je Hörgerät nach, da nach neuerer Erkenntnis „ein Kostenrahmen in Höhe von 1.700 € je Seite möglich gewesen wäre“. In Zahlen bedeutet dies, dass dem Kunden von den verauslagten 6.000 € nun 2.300 € erstattet werden. Der Versicherungsmakler ist sehr rührig, es folgen diverse Schriftwechsel bis hin zu einer an den Vorstandsvorsitzenden Manfred Schnieders adressierten Vorstandsbeschwerde. Der Anpass- und Abschlussbericht des Hörgeräte-Akustikers wird vorgelegt sowie Nachweise mittels Freiburger Sprachtest zum Hörgewinn bei der Hörgeräteversorgung.
Die ALTE OLDENBURGER verweist auf einen Sachverständigen, bei der man eine Stellungahme eingeholt hat – diese spielt im Weiteren noch eine große Rolle – und will keine höheren Anteil tragen. Schließlich weisen die Vechtaer den Kunden darauf hin, er könne bei Meinungsverschiedenheiten den PKV-Ombudsmann oder die BaFin einschalten oder den Rechtsweg beschreiten. Der Fall landet auf dem ‚vt‘-Redaktionstisch.
Die von der ALTE OLDENBURGER ins Gefecht geführte Stellungnahme wurde von der Berliner Keutmann & Keutmann GbR erstellt, die sich als „Fachinstitut für Hörakustik & Tinnitus-Kompensation“ bezeichnet. Demnach liegt kein Gutachten eines öffentlich bestellten und vereidigten Sachverständigen im Hörgeräteakustikerhandwerk vor. Womit wir aber nicht andeuten wollen, dass es sich um eine Gefälligkeits-Stellungnahme zu Gunsten des Versicherers handelt. Gleichwohl entdeckt der akribisch recherchierende Versicherungsmakler Schnittker Fehler in der Stellungnahme und weist die ALTE OLDENBURGER darauf hin.
In der Stellungnahme würden den Hörgeräten „Leistungspunkte“ zugeschrieben, „die diese nicht haben“. Der Stellungnahmen-Verfasser schreibe „von Vergleichspreisen von Hörgeräten hinter dem Ohr und setzt diese analog zu Im-Ohr-Hörgeräten“. Für die ALTE OLDENBURGER ist das aber offenbar kein Anlass zum Einlenken: „Auch nach erneuter Prüfung der uns vorliegenden Unterlagen sind Fehler in der Stellungnahme unseres Sachverständigen unsererseits nicht ersichtlich.“ Verlässt sich der Versicherer blind auf die vermeintliche Expertise oder werden solche Warnhinweise der Kunden einfach ausgeblendet, weil es dem Versicherer Geld spart? Den Berliner Hörgeräteakustiker zum Sachverständigen erklären geht schnell, eine tiefergehende Prüfung der Vorwürfe benötigt dagegen Zeit. Kritik am Verhalten der ALTE OLDENBURGER ist jedenfalls nachvollziehbar. Einmal mehr bohrt Versicherungsmakler Schnittker nach:
++ Die ALTE OLDENBURGER behaupte, gestützt auf die Keutmann-Stellungnahme, die Hörgeräte hätten „Mehrleistungen, die so nicht notwendig sind. Sie führen u. a. auf: Direkte Anbindung an Bluetooth Geräte sowie Tinnitus Sound Support.“ Doch „diese Leistungen“ hätten die „Geräte gar nicht, siehe beigefügte Technikübersicht linke Spalte“. Diese Technikübersicht liegt ‚vt‘ vor.
++ Zudem werden in der Stellungnahme und in den Begründungen der ALTE OLDENBURGER Geräte aufgeführt wie ‚Oticon Ruby 1‘ und ‚Oticon Zircon 2‘, die auch als Im-Ohr-Version verfügbar seien. Doch laut einem vom Versicherungsmakler befragten Hörgeräteakustiker gibt es diese Modelle „nicht als Im-Ohr-Hörgerät“. – Wie die ALTE OLDENBURGER mit den Fehlern in der Stellungnahme des vermeintlichen Experten und den Fragen der ‚vt‘-Redaktion an VV Manfred Schnieders umgeht, beleuchten wir in der ‚vt‘-Ausgabe der kommenden Woche.
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